Si te hospitalizan en el exterior: topes, documentos y quién paga

Si te hospitalizan en el exterior, la asistencia responde con tres límites: el techo de tu plan, lo que el condicionado excluye y unas reglas de uso que, si no se cumplen, dejan el gasto por tu cuenta. Aquí van los tres, con el numeral de cada uno, y la lista de documentos que piden para un reembolso.

¿Quién decide si te hospitalizan, y en qué clínica?

La central de asistencia autoriza la hospitalización cuando el médico la prescribe, y la hace en el centro médico más cercano y adecuado según el criterio de su propio equipo médico (numeral 7.16). Con una cirugía pasa lo mismo: se autoriza solo si el médico la prescribe, y si tu estado permite que te operen en Colombia, la central puede ordenar el regreso para que te traten aquí (numeral 7.17).

Por eso el primer paso no cambia aunque la situación sea grave: avisarle a la central. Si tu vida corre peligro, entras directo a urgencias y alguien le avisa dentro de las 24 horas (numeral 14.i). Puede avisar quien esté a tu lado. El paso a paso está en la primera hora de una urgencia en el exterior.

¿Cuánto cubre una hospitalización?

La hospitalización va hasta el monto máximo de los servicios de tu certificado, o hasta que termine su vigencia (numeral 7.16). Ese monto es el techo médico de tu plan, por persona: Lite, 30.000; Estándar, 50.000; Profesional, 75.000; Ideal, 80.000; Gold, 100.000 y Exclusive, 500.000. La moneda la dice tu certificado.

Algunas líneas tienen su propio tope, más bajo que el techo —los medicamentos, por ejemplo—, y ese tope también está en tu certificado. Léelo antes de viajar: así se lee un certificado.

Tres cosas cambian lo que te queda:

• La edad. Desde los 70 años, si el viaje pasa de 45 días, desde el día 46 todos los montos se cuentan al 25% (numeral 17). Desde los 80, siempre, el beneficio no pasa de 90 días y todos los servicios se reducen un 75% (numeral 18): con 80 años o más, un Estándar de 50.000 queda en 12.500.
• El fin del certificado. Si sigues internado cuando termina la vigencia, se siguen cubriendo solo los gastos de la estancia en el hospital, hasta los días que fije tu certificado. Lo dice la definición de «finalización de la vigencia» del condicionado.
• Los medicamentos. Se cubren los que el hospital no pueda darte, hasta el tope del certificado. Los que te den para una enfermedad preexistente los pagas tú (numeral 7.12.2).

¿Qué hospitalizaciones no cubre?

La lista que más pesa en un hospital es la del numeral 16.23: enfermedades del corazón y la circulación, diabetes, respiratorias crónicas, infarto cerebral y cáncer, entre otras. Están excluidas aun cuando se presenten por primera vez o el viajero no supiera que las tenía, junto con sus complicaciones y secuelas. Lo que queda en pie es la urgencia que ponga en riesgo la vida, hasta estabilizar los signos vitales, por reembolso y con el tope de preexistencias (numeral 7.14.1). Lo explicamos en la guía de preexistencias.

También quedan fuera las enfermedades endémicas, epidémicas y pandémicas, aunque te hayas vacunado y hayas seguido todas las indicaciones (numeral 16.19). El condicionado nombra, entre otras, el dengue, el zika, el chikungunya, la fiebre amarilla y la malaria. Y las lesiones de los deportes que excluye, entre ellos el trekking, el senderismo y el alpinismo (numeral 16.30).

¿Quién le paga al hospital?

Depende, y conviene saberlo antes. La central decide, caso por caso, si la atención la presta uno de sus prestadores o si asume el costo por reembolso de lo que pagaste, dentro de los topes del certificado (numeral 5.4). Si te atiende alguien de su red, ella coordina la atención; si decide el reembolso, pagas tú y pides la devolución con los documentos de abajo.

Lo que no conviene es internarte sin avisar. Si no te comunicas con la central o no sigues su indicación, lo que te reconocen se limita a lo que le habría costado a ella (numeral 5.6). Y para estudiar un reembolso es indispensable haberle avisado y que haya autorizado o coordinado la atención (numeral 6.1).

Dos reglas más que se olvidan dentro de un hospital: irte del centro médico sin autorización deja el caso sin cobertura económica, y una segunda consulta o un control necesitan autorización previa, aunque los pida el médico que te atendió.

¿Qué documentos piden para el reembolso?

Se mandan por correo a la central. El numeral 6.1 pide estos, entre otros:

1. El formato de solicitud de reembolso.
2. La receta médica.
3. Los exámenes, con sus resultados.
4. El diagnóstico del médico tratante.
5. El informe médico o la historia clínica. Si hace falta la historia, firmas un formulario que autoriza al hospital a compartirla.
6. Las facturas de los medicamentos.
7. Las facturas de honorarios médicos y el soporte de cada pago: el comprobante de la tarjeta, la transferencia o el extracto bancario.

Tienes 90 días calendario desde la atención para entregarlo todo; después, el reclamo prescribe. La respuesta llega dentro de los 30 días hábiles siguientes a tener los documentos completos. Si la aprueban, mandas los datos de tu cuenta. Si la cuenta es de otra persona, hace falta tu autorización por escrito y la certificación de esa cuenta; si el viajero es menor de edad, el dinero se consigna a nombre de sus papás.

Lo que cuesta conseguir y enviar los documentos lo pagas tú, también el envío de los originales si los piden. Por eso conviene pedir copia de todo antes de salir del hospital.

Si viajas solo y la hospitalización se alarga

Si viajas sin acompañante y te internan más de 7 días, la asistencia reconoce el viaje y el hotel de un familiar: papá, mamá, cónyuge, o un hijo o un hermano mayor de edad. Es un tiquete en clase económica y el hotel con un límite por día, sin pasar del tope de tu certificado. La autorización se pide a la central antes de que el familiar viaje; después no se acepta (numeral 7.22.4).

Qué hacer ahora

Antes de salir, guarda el número de la central en el celular y en papel, deja una copia de tu certificado con alguien en Colombia y mira en el certificado los topes de cada línea. Si todavía no tienes asistencia, cotiza con las edades y las fechas reales: el precio sale para todo el grupo, con un certificado por persona.